Plantilla de historia clínica nutricional: qué apartados incluir

La historia clínica es lo que convierte una dieta genérica en un plan para una persona concreta. Si se queda corta, el plan falla por algo que no preguntaste; si es eterna, el cliente llega cansado a la parte importante. Esta es una estructura de apartados que sirve como plantilla para la primera consulta, con lo que conviene preguntar en cada uno.

1. Datos de identificación

Nombre, fecha de nacimiento, sexo, contacto y profesión. La profesión no es un dato de trámite: dice mucho de horarios, turnos, comidas fuera de casa y nivel de actividad.

2. Motivo de consulta y objetivo

Qué quiere conseguir, con sus palabras, y por qué ahora. Distingue el objetivo declarado (perder peso, ganar músculo, mejorar una analítica) del que realmente le mueve, porque es el que vas a usar para sostener la adherencia cuando cueste.

3. Antecedentes clínicos

• Patologías diagnosticadas y antecedentes familiares relevantes.
• Medicación y suplementos actuales, con dosis: algunas interacciones dependen de la dieta.
• Analíticas recientes, si las tiene.
• Cirugías, embarazo o lactancia, y cualquier situación que cambie las necesidades.
• Historia de peso: máximos, mínimos y dietas anteriores, y qué pasó al dejarlas.

4. Alergias, intolerancias y exclusiones

Pregunta de forma explícita por los 14 alérgenos de declaración obligatoria en la UE, no solo «¿tienes alguna alergia?». Separa en el registro tres cosas que en consulta se mezclan: alergia diagnosticada, intolerancia y alimentos que simplemente no quiere comer. No tienen el mismo riesgo ni el mismo margen.

5. Hábitos alimentarios

• Un recordatorio de 24 horas o un día tipo, y cómo cambia el fin de semana.
• Número de comidas, horarios y dónde come (casa, trabajo, restaurante).
• Quién cocina y quién hace la compra.
• Líquidos: agua, bebidas azucaradas, alcohol y café.
• Preferencias, aversiones y alimentos que le cuesta controlar.

6. Actividad física y descanso

Tipo de entrenamiento, días por semana y duración, más la actividad diaria fuera del entrenamiento (pasos, trabajo de pie o sentado). Añade horas y calidad del sueño y nivel de estrés: los dos afectan al apetito y a la adherencia.

7. Antropometría

Peso, talla, perímetros (cintura, cadera y los que vayas a seguir) y composición corporal si tienes cómo medirla. Lo que importa es medir siempre igual: misma hora, mismas condiciones y mismo método, para que la comparación entre revisiones tenga sentido. En la guía de qué medir en el seguimiento de un cliente tienes la frecuencia de cada dato.

8. Consentimiento y protección de datos

La historia clínica contiene datos de salud, que el RGPD considera una categoría especial (artículo 9). Informa al cliente de para qué los usas, recoge su consentimiento expreso y guárdalos donde solo tengas acceso tú. Una hoja de cálculo compartida o un chat de mensajería no son buen sitio. Para tu caso concreto, consulta con tu colegio profesional o con un especialista en protección de datos.

Cómo usar la plantilla sin alargar la consulta

Lo que no requiere conversación (identificación, antecedentes, alergias, hábitos básicos) puede rellenarlo el cliente antes de venir, en un cuestionario. Así la primera consulta se dedica a lo que sí necesita conversación: el objetivo, el contexto y los obstáculos. En PraxiaFit ese cuestionario lo configuras tú y sus respuestas llegan a la ficha del cliente: lo puedes ver en las funcionalidades.

Con la historia completa, el siguiente paso es el plan: lo contamos en cómo hacer un plan nutricional paso a paso.